실손의료보험 정확히 알아보자!

*** 실손의료보험 개요

: 피보험자(보험금을 받는 사람)가 상해나 질병으로 인해 발생한 손해(의료비만 됨)를 보상하는 보험

: 피보험자가 입원/통원하여 치료를 받고 실제 계산된 치료비를 보상하는 보험

: 3900만명 이상 가입.

: 상해보험, 질병보험의 특약형태  ===> 2013년 1월1일부터 단독형(주계약)상품으로도 판매하다가

  =====> 2018년 4월1일 특약형태 완전히 사라지고 단독형으로만 판매중.

 (예외) 단체보험, 여행보험은 특약형태 판매하고 있음.

 

*** 실손의료보험 종류

:개인(일반)실손 , 단체실손, 해외여행실손, 노후실손, 유병력자실손

* 개인실손 : 건강한 1~60세의 소비자가 개별적으로 심사를 거쳐 가입 (일반모두 가입하는 실손)

* 단체실손 : 개별 가입자에 대한 심사 없이 단체로 가입하는 상품 

====> 단체에 소속된 기간 동안에만 보장 (주의!! 단체에서 나오면 개인실손 들어야 함)

* 해외여행실손 : 해외 여행 또는 체류 중 해외의료기관에서 치료받을 경우를 대비하여 가입

                           (국내의료비 담보 부가 가능함)

* 노후실손 : 건강한 50-70세 고령층 가입, 소비자 자기부담이 다소 높은 대신 보험료는 저렴

* 유병력자실손 : 가입심화 완화 ==> 경증 만성질환자도 가입 가능 

 

*** 실손의료보험의 보장영역

: 급여(국민건강보험) + 비급여(국민건강보험에서 보장하지 않는 담보)

* 급여 : 국민건강보험 + 법정본인부담금

* 비급여 : 개인부담비급여

주의!) 실손의료보험은 비례보상 : 두 개이상 가입하여도 실제 부담한 의료비만 보상됨

[출처 : 한겨레 신문]

*** 실손의료보험 변경 순서

* 2003년 10월 생명보험사에서 단체실손 판매

* 2008년 5월 생명보험사에서 개인실손 판매 (1세대 실손 : 보험사별 보상범위 달랐음)

 

* 2009년 10월 (2세대 실손 : 표준화) => 갱신주기 3년

: 상해형(입/통원), 질병형(입/통원), 종합형(입/통원)으로 표준화

: 보상한도 ==> 상해/질병 입원 5천만원, 상해/질병 통원 1회당 30만원

: 보상비율 100% ==> 90%로 축소

(단, 본인부담 10%가 연200만원 초과시 초과금액은 보상비율 100% 적용)

: 면책사항 질환 (치질 직장항문 관련질환 급여만 보장) 및 치매에 대한 혜택 확대

 ==> 상해/질병 등으로 발생한 치매 (자연노화로 인한 치매 제외)

 

* 2013년 1월 (2세대 실손 : 단독형) : 갱신주기 1년 / 보험기간 15년, 만료 시 재가입

: 단독실손 도입(주계약) ==> 보상비율 80%로 낮춘 표준형 신설

: 표준형 80%, 선택형 90%

: 자기부담 => 표준형 입원20% / 통원 MAX (8천원 ~ 2만원, 20% 중 큰 금액 공제)

                 => 선택형 입원 10% / 통원 8천원 ~ 2만원

 

* 2014년 4월 1일 : 입원하고 퇴원 후 다시 입원할 경우, 퇴원일로부터 180일 다시 적용됨.

 

*2014년 8월 1일 : 노후실손의료보험 출시 (주계약, 요양병원의료비특약, 상급병실보장특약)

  ==> 상해/질병 의료비 각각 1억 (입원/통원 합산)

  ==> 급여80% 비급여70% 

  ==> 자기부담 매우 높음 ( 입원 30만원 + (급여20%+비급여30%)

                                            통원 3만원 + (급여 20%+비급여30%))

  ==> 갱신주기 1년 / 보험기간 3년, 만료시 재가입

 

* 2015년 9월 1일 (2세대 실손) : 보상비율 조정

: 표준형(급여/비급여 모두 80% 보장) 과 선택형II(급여90%, 비급여80% 보장) 로 구분

: 자기부담 

====> 표준형 : 입원20% / 통원 MAX(8천원~2만원, 20% 중 큰 금액 공제)

====> 선택형II : 입원 (급여10%+비급여20% 공제) 

            통원MAX (8천원~2만원, (급여10%+비급여20%) 중 큰금액)

 

* 2016년 1월 개선 보장

: 퇴원 시 약값 최대 5천만원까지 보장(입원한도)

: 일부 정신질환(기억상실, 편집증, 우울증, 조울증, 공황장애, 외상후 스트레스장애,

                          주의력결피과잉행동장애(ADHD), 틱장애 등) 보장급여 신설

: 입원 '보장금액 소진시까지'로 확대

: 산재보험 비보장 의료비 40% => 90% or 80% 확대보상

 

* 2017년 4월 (착한 실손의료보험 : 3세대 실손) : 기본형과 특약 분리

: 도수치료/비급여 주사료/ 비급여 MRI 등 3개 각각 실손특약으로 분리

: 보상한도 ==> 상해/질병 입원 5천만원, 상해/질병 통원 1회당 30만원

: 보상비율 ===> 표준형 80% / 선택형(II) 급여90%, 비급여 80% / 3대비급여 70%

: 자기부담

  ====> 표준형 : (입원20% / 통원 MAX(8천원~2만원, 20% 중 큰금액)

             선택형(II) : 입원(급여10%+비급여20%) / 통원MAX(8천원~2만원, (급여10%+비급여20%) 중 큰금액)

              3대비급여 : MAX (2만원, 30% 중 큰금액)

 

*2018년 4월1일 (유병력자실손의료보험(기본형) 출시)

: 보상한도 ==> 상해/질병 입원 5천만원, 상해외래/질병외래 1회당 20만원(처방조제 보상안됨)

: 보상비율 70%

: 자기부담 

====> 입원 MAX(2만원, 30% 중 큰금액), 외래 MAX(2만원, 30% 중 큰금액)

: 갱신주기 1년

: 보험기간 3년, 만료시 재가입

 

*2019년 1월1일 : 보장강화 개선

: 장기기증 관련 의료비, 공여적합성 검사비 => 장기수혜자 실비에서 보상

: 남성의 여성형 유방증 수술(중증도II 이상) 관련 지방흡입술 치료목적은 보상

: 비기질성 수면장애(F51)의 '급여'의료비 보상 => 정신적 수면장애(몽유병 등) 해당

 

 

* 2021년 7월 ( 4세대 실손의료보험 ) : 기본형과 비급여특약으로 분리

: 보장을 '급여' '비급여' 확실히 구분 ==> 자기부담금 인상

: 보상한도 ===> 상해/질병 급여(입원+통원 합산) 각 5천만원 (통원 1회당 20만원 한도)

                          상해/질병 비급여(입원+통원 합산) 각 5천만원 (통원 1회당 20만원, 연간100회한도)

: 보상비율 ====> 주계약(급여) 80% / 비급여특약(비급여 및 3대비급여) 70%

: 보험기간 5년, 동일보험회사 실비 재가입 거절불가

 

**4세대 더 자세히 알아보기

 

 

 

 

[출처 : 보험연수원 강의 발췌]