4세대 실손 개념정리2

4세대 실손 보상한도

4세대는 주계약(급여)과 특약(비급여)의 담보종목 구분에 따라

보상한도가 달라집니다!

상해급여를 보면 연간보장한도를 입원과 통원을

합산하여 5천만원을 보장합니다.

그 총한도 내에서 통원을 외래와 처방조제를 합산하여

1회당 20만원 한도로 보장합니다.

급여 통원은 횟수 제한이 없습니다.

비급여 담보 중 상해 비급여를 보면

입원과 통원을 합산해서 총 5천만원을 보장합니다.

그 총한도 내에서 통원은 외래와 처방조제를 합산하여

1회당 20만원 한도로 보장합니다.

비급여 통원횟수는 연간 100회로 제한됩니다.

질병에 따른 연간 보장한도도 상해보장과 같습니다!

4세대 보상범위 : 보험금 산정, 감액, 보장제한 등에 관한 범위

3세대까지는 365일간 보장기간이 끝나면

그 다음날부터 90일간 보상제외기간이 있었어요.

(예를들어, 골절되어 핀삽입수술을 받고

시간이 흐른 뒤 핀제거 수술을 받을텐데요.

하필 수술일자가 보상제외기간에 걸리게 되면

보험금을 받지못해 분쟁이 생기곤 했었답니다.)

4세대는 보상제외기간을 삭제하면서

분쟁의 여지를 없앴죠. 이건 참 좋은제도인 것 같네요^^

통원횟수 제한은 보험기간 중인 경우에

급여통원은 무제한으로 확대된 반면

비급여통원은 연간100회로 현저하게 축소되었습니다.

처방조제는 처방일자 즉, 외래일자 기준으로 변경되면서

동일한 상해/질병에 대해 처방일자가 같은 처방조제는

몇 건이든 1회로 간주됩니다.

보험기간 만료 후에 추가보상 시에 통원횟수제한은 기존과 동일합니다.

다만, 4세대 급여통원은 횟수 무제한으로 변경됐지만

보험기간 만료 후에 추가보상 시에는 비급여통원과 똑같이

90회로 제한된다는 점을 유의해야 합니다.

[출처: 보험연수원 강의발췌]