4세대 실손 개념정리1

4세대 실비로 바꿀까 고민하시는 분들이 많습니다.

지인도 제게 이번 갱신되는 실비가 인상돼서 고민이라고

하소연 하시더군요.

그럼 우선 4세대 실손의료비에 대서 자세히 알아보겠습니다.

 

* 4세대 실손 개편의 핵심내용
- 가입자의 의료이용량에 맞춘 보험료 부담 : 형평성
- 급여(주계약)와 비급여(특약)로 상품구조 변경
 : 급여 보장 확대
- 비급여 차등에 따른 할인제도 도입
 : 직전 1년간의 비급여 의료이용량에 따라 할인/할증 제도
   (비급여특약 보험료 할인율 5% 내외)
- 기존 무사고 할인제도 유지
   (주계약+특약보험료 할인율10%)

실손의료보험의 역할은 

국민 의료비 부담을 경감하기 위한 보험

(국민 약 75% 실비가입)

▼

실비로 의료비를 보완하는 시점에서

보험사의 손해가 증가하게 되면

"개정 손해율 악화로 인한 상품판매 중단"을 예방하는 차원에서 개편

 

4세대 실손은 보험료 부담을 감소하고,

의료이용량이 많으면 자기부담비율을 상향조정

기존실손이용자가 4세대로 쉽게 전환 가능

 

4세대 실손 변경 내용

-보상사항-

착한 실손이 입원/통원 기준이라면,

4세대 실손은 급여/비급여 기준으로 변경되었죠.

 

- 3세대와 4세대 차이 -

3세대는 기본형에서 표준형or선택형을 구분한 후에

상해나 질병을 구분했죠.

입원or통원을 구분하여 각 보장을 임의로

조합하여 가입할 수 있었어요.

 

4세대는 보장종목을 팩키지 형식으로 묶어서

가입합니다.

단, 단체보험, 여행보험, 전환계약 및 중복가입, 병력 등의

사유로 일부 보장종목만 가입가능한 경우는 예외적으로

분리항목을 가입할 수 있지만 이 경우에도

상해급여/비급여는 함께 가입해야 한답니다.

그리고 질병급여/비급여는 함께 가입해야 합니다.

 

- 자기부담율 및 공제금액 -

보험회사의 보상비율은 낮추고,

피보험자의 자기부담금을 높임으로써

과잉진료 예방 및 합리적 의료이용을 유도하여

손해율 증가를 늦추어서 보험료 상승을 조절할 수 있게

하였습니다.

 

기존3세대는 입원형/통원형 담보종목 구분에

자기부담금 구분기준을 선택형/표준형이 있었죠.

4세대는 담보 표준자체가 급여/비급여 형으로

단순화 된만큼 자기부담금도 급여/비급여형만

적용하면 됩니다.

 

3세대 급여형을 보면 입원 본인부담금 10%에 자기부담율 20%를

더한 금액이 자기부담금이 되구요.

통원은 본인부담급여비에 20%를 더한 금액을,

또는 의료기관 등급별 1만원~2만원까지 중 큰 금액이

공제 금액이 됩니다.

 

3세대 비급여 형은 특약인 3대비급여 담보종목에 대해서만

급여형과 다른 자기부담금 계산방법을 적용했다면

4세대는 3대비급여를 포함한 비급여 전체에 대해서

동일하게 자기부담금 계산방법을 적용했지요.

 

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출처 [픽사베이]

 

 

[출처: 보험연수원 강의발췌]